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Gerinnungsstörungen


Ätiologie

Die Butgerinnung (Hämostase) basiert auf dem Zusammenspiel von inneren Gefäßwandzellen (Endothelzellen), Blutplättchen (Thrombozyten), und im Blut zirkulierenden aktivierenden und hemmenden Bestandteilen (plasmatischen Gerinnungsfaktoren und Gerinnungsinhibitoren). Eine Gefäßverletzung aktiviert das Gerinnungssystem. Komponenten des Blutes wie Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren treten mit Bestandteilen der Gefäßwand (subendotheliale Matrix wie Kollagen) in Kontakt. Vermittelt durch den von-Willebrand-Faktor kommt es zur Thrombozytenadhäsion, durch Aktivierung der Thrombozyten zur Thrombozytenaggregation. Es entsteht ein Thrombozytenthrombus (= primäre Hämostase).

Paralell beginnt mit der Freisetzung von Gewebethromboplastin („tissue factor“) aus verletzten Gewebezellen die plasmatische Gerinnung (= sekundäre Hämostase) (siehe Grafik 1).

 

aus: Luxembourg, Beate; Krause, Manuela; Lindhoff-Last, Edelgard:Basiswissen Gerinnungslabor; Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1489 / B-1320 / C-1260

Alternativ zur Aktivierung durch Gewebethromboplastin (extrinsische Aktivierung) kann die plasmatische Gerinnung durch Kontaktaktivierung von Faktor XII eingeleitet werden (intrinsische Aktivierung).
Ziel der plasmatischen Gerinnung ist die Stabilisierung des Thrombozytenthrombus, indem ein Fibrinnetz ausgebildet wird. Thrombin katalysiert dabei die Fibrinbildung. Fibrin wird durch aktivierten Faktor XIII kovalent verknüpft. Faktor XIII bewirkt sowohl eine mechanische Stabilisierung des Gerinnsels als auch eine Verankerung des Fibringerinnsels mit der extrazellulären Matrix durch Quervernetzung mit Adhäsivproteinen.

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Hemmer (Inhibitoren) der Gerinnung

Parallel zum Gerinnungsprozess setzen Regulierungsmechanismen ein, die eine weitere Gerinnungsaktivierung kontrollieren und die Gerinnungskaskade hemmen. Hierzu gehören der „tissue factor pathway inhibitor“ (TFPI), das Protein-C-System und das Antithrombin.

Das Protein-C-System wird durch die Bindung von Thrombin an Thrombomodulin (TM), einen membranständigen Thrombinrezeptor, aktiviert. Durch die Bindung von Thrombin an TM verliert Thrombin den prokoagulatorischen Effekt und überführt das Proenzym Protein C in die aktive Form. Dies bezeichnet man als das aktivierte Protein C (APC). Aktiviertes Protein C führt in Anwesenheit von Phospolipiden zur Aktivierung der Gerinngsfaktoren Va und VIIIa und blockiert damit die Bildung des Prothrombinasekomplexes (Faktor Xa und Faktor Va) und die weitere Thrombinbildung. Der Kofaktor Protein S beschleunigt diesen Prozess. Das Protein-C-System stellt somit einen negativen Rückkopplungsprozess dar, der die Throbinbildung kontrolliert.Antithrombin III (AT III) führt vor allem zur Inhibition von Thrombin und Faktor Xa (siehe Graphik 1).

Das fibrinolytische System stellt einen Regulatinsmechanismus dar, der das Ausmaß der Fibrinbildung kontrolliert und die Auflösung des fibrinvernetzten Thrombus bewirkt. Als fibrinspezifisches Abbauprodukt entsteht D-Dimer.

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Abklärung einer Blutungsneigung

Grundlage und Voraussetzung für die Einleitung einer Gerinnungsdiagnostik ist die gründliche Anamnese. Die Blutungsanamnese mit standardisierten Fragen (siehe Kasten 1) ist geeignet, Patienten mit einer hämorrhagischen Diathese zu identifizieren.

 

aus: Luxembourg, Beate; Krause, Manuela; Lindhoff-Last, Edelgard:Basiswissen Gerinnungslabor; Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1489 / B-1320 / C-1260

Bei positiver Blutungsanamnese ist eine weiterführende Diagnostik in einem spezialisierten hämostaseologischen Zentrum erforderlich.

Bei einer Blutungsneigung sind angeborene und erworbene Gerinnungsstörungen zu unterscheiden. Meist handelt es sich im Rahmen der Abklärung einer hämorrhagischen Diathese um eine erworbene Gerinnungsstörung.

Die medikamenteninduzierte Blutungsneigung stellt die häufigste erworbene Gerinnungsstörung dar. Weltweit nehmen etwa 20 Millionen Patienten pro Jahr nichtsteriodale Antirheumatika (NSAR) ein. Die Einnahme von NSAR ist meistens die Ursache für erworbene Plättchenfunktionsstörungen. Medikamente, die therapeutisch zur Inhibition der thrombozytären oder plasmatischen Gerinnung eingesetzt werden, sind in Tabelle 1 aufgeführt.


aus: Luxembourg, Beate; Krause, Manuela; Lindhoff-Last, Edelgard:Basiswissen Gerinnungslabor; Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1489 / B-1320 / C-1260

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Abklärung der Thrombophilie

Venöse Thrombembolien treten mit einer Häufigkeit von 1,6 pro 1.000 Einwohner pro Jahr auf. Die Thrombophilie bezeichnet die genetisch bedingte oder erworbene Neigung zu Thrombosen und/oder Embolien durch Störungen der Blutgerinnung oder Veränderungen der Blutzellen oder Gefäßwände. Bislang ist im Rahmen eines Thrombophilie-Screenings nur die Untersuchung der plasmatischen Gerinnung beziehungsweise die dazugehörige molekularbiologische Diagnostik sinnvoll. Etwa 60 Prozent aller venösen Thrombembolien treten in Assoziation mit laboranalytisch nachweisbaren Parametern der Hyperkoagulabilität auf. Die wichtigsten kongenitalen prothrombotischen Risikofaktoren sind die APC-Resistenz, in der Regel hervorgerufen durch die Faktor-V-Leiden-Mutation, die Punktmutation im Prothrombin-Gen an Poosition 2022210 (G > A) sowie der Mangel an Antithrombin , Protein C oder Protein S. Auch die Erhöhung des Faktor VIII ist mit einem gesteigerten Risiko für Thrombosen assoziiert. Eine erworbene Thrombophie tritt beim Antiphospholipid-Syndrom auf. Die Prävalenzen der wichtigsten Thrombiphilieparameter sind in Tabelle 2 aufgelistet.

aus: Luxembourg, Beate; Krause, Manuela; Lindhoff-Last, Edelgard:Basiswissen Gerinnungslabor; Dtsch Arztebl 2007; 104(21): A-1489 / B-1320 / C-1260

Die Indikation zur Bestimmung dieser Thrombophilie-Parameter ist gegeben bei einer spontanen, rezidivierenden oder in jungem Alter oder an ungewöhnlicher Lokalisation (zum Beispiel Mesenterialvenenthrombose) auftretenden Thrombose/Embolie. Weitere Indikationen sind die familiäre Thromboseneigung und habituelle Aborte.

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