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Nierenarterienstenose

Die Verschlussprozesse der Nierenarterien können Ursache einer renovaskulären Hypertonie und/oder einer schrittweisen Funktionsminderung der betroffenen Niere bis hin zur vaskulären Schrumpfniere sein (renovaskuläre Insuffizienz).


Ätiologie

Mindestens 80 Prozent aller Nierenarterienstenosen (NAST) entwickeln sich auf dem Boden einer obliterierenden Atherosklerose. Daneben finden sich in absteigender Häufigkeit andere seltenere Ursachen wie die Fibromuskuläre Dysplasie (FMD), arterielle Embolien, Aortendissektion (spontan, traumatisch) und thrombosierte Nierenarterienaneurysmen.

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Pathophysiologie

Charakteristisch für den renovaskulären Hochdruck sind hohe diastolische Werte. Die Stenose der vorgeschalteten Nierenarterie, die einen Druckabfall im Arteriensystem der Nieren erzeugt, löst den sogenannten Goldblatt-Mechanismus aus. Durch Hypertrophie der juxta-glomerulären Zellen wird vermehrt Renin ausgeschüttet, welches zu einer vermehrten Überführung von Angiotensinogen in Angiotensin I führt. Dieses wird in Angiotensin II umgewandelt und führt direkt zur systemischen peripheren Vasokonstriktion. Eine gesteigerte Aldosteronbildung in der Nebenniere bewirkt darüber hinaus eine verstärkte Natrium-Retention, welche ihrerseits den Hochdruck unterhält. Dieser Mechanismus soll die Durchblutung des Nierenparenchyms normalisieren. Eine medikamentöse Behandlung kann den Goldblatt-Effekt verstärken.

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Diagnostik

Im Screening ist die Duplex-Sonographie als vorrangig zu betrachten. Über die Beurteilung der vaskulären Strukturen und der Flussparameter hinaus liefert die Sonographie Angaben zur Nierengröße und zur Dicke des Nierenparenchyms im Seitenvergleich (verringert bei vaskulärer Insuffizienz). Gold-Standard in der definitiven Diagnostik ist die intraarterielle Angiographie, mit deren Hilfe die Lokalisation und Morphologie einer NAST am besten definiert werden können. Beim Vorliegen einer Niereninsuffizienz kann alternativ die MR-Angiographie zum Einsatz angewandt werden (Vorteil: keine ionische Kontrastmittelgabe, Gefahr: systemische Fibrose). Zur Bestimmung der Nierenfunktion kommt die Funktionsszintigraphie zur Anwendung.

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Indikationen zur invasiven Therapie

  • höhergradige NAST und medikamentös nicht suffizient einstellbarer arterielle Hypertonie
  • höhergradige NAST und anderweitig nicht erklärte Niereninsuffizienz (bei Diabetikern liegt zumeist eine parenchymatös verursachte Insuffizienz vor, der Effekt einer Korrektur einer NAST ist daher gering!)
  • beim Vorliegen einer asymptomatischen NAST muss individuell entschieden werden.

Da es bei mehr als 20 Prozent aller hochgradigen NAST innerhalb von zwei Jahren zu einem Nierenarterienverschluss kommt, sollte eine invasive Therapie erwogen werden bei jüngeren und mobilen Patienten. Voraussetzung ist die entsprechende operative/interventionelle Expertise.

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Therapie

Die Mehrzahl aller NAST wird heute endovaskulär behandelt. FMD-Stenosen können mit alleiniger PTA gut therapiert werden, insbesondere Abgangsstenosen der A. renalis (sogenannte Ostium-nahe bzw. ostiale Stenosen) werden dilatiert und zusätzlich mit einem Stent versorgt. Die Rate an Re-Stenosen liegt bei 10-20 Prozent innerhalb von sechs Monaten (sonographisch kontrollieren!).

Die operative Therapie ist angezeigt bei Patienten, die ohnehin an der Aorta konventionell operiert werden müssen (Aortenaneurymsa, Aortenverschluss). Weitere Indikationen können sein: Rezidivstenosen nach PTA/Stent, beidseitige langstreckige Stenosen, beidseitige Ostiumstenosen. Die Indikation zum endovaskulären oder operativen Vorgehen sollte interdisziplinär gestellt werden (Gefäßchirurgie, interventionelle Radiologie, Nephrologie).

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Komplikationen/Prognose

In etwa einem Prozent aller Fälle kommt es bei der Nierenarterien-PTA zu einem akuten Verschluss mit konsekutivem Organverlust. Die Letalität liegt unter einem Prozent, perioperativ bei etwa zwei Prozent. Eine Normalisierung oder Verbesserung der renovaskulären Hypertonie ist bei FMD-Stenosen in mehr als 70 Prozent der Fälle zu erwarten, bei arteriosklerotischen Stenosen in etwa 50 Prozent. Bei diesen häufig etwas älteren Patienten liegt oft ein sogenannter renal fixierter Hypertonus vor (die Revaskularisation sichert in diesen Fällen die Nierenfunktion!). Bei renovaskulärer Insuffizienz gelingt es ebenfalls in 50-70 Prozent der Fälle die Nierenfunktion auf Dauer zu verbessern bzw. zu erhalten.

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