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Minimal-invasive Bypasschirurgie

Für die chirurgische Behandlung der koronaren Herzerkrankung ist die Bypassoperation der Herzkranzgefäße (Koronar-Arterien) ein seit mehr als 30 Jahren klinisch etabliertes Verfahren mit hervorragenden Ergebnissen. Bei der "Standard"-Bypassoperation werden Funktion von Herz und Lunge vorübergehend mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine ersetzt und das Herz mit speziellen kardioplegischen ("das Herz lähmende") Lösungen komplett stillgestellt, um ein ruhiges Operationsfeld zu schaffen. Diese Routinetechnik wird mit sehr hoher Sicherheit für den Patienten und sehr niedrigen Komplikationsraten durchgeführt. Allerdings kann der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine auch negative Auswirkungen haben wie zum Beispiel eine generelle Entzündungsreaktion des Körpers auf die Fremdoberflächen der Kunststoffschläuche, Störungen der Blutgerinnung mit Blutungsneigung oder neurologische Störungen bis hin zum Schlaganfall. Aus diesem Grunde wird seit einigen Jahren die sogenannte minimal-invasive Bypasschirurgie am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Zwei generelle Probleme sind dabei zu bewältigen, um funktionell einwandfreie Bypässe an die Herzkranzgefäße anschließen zu können: einerseits die Stabilisierung des schlagenden Herzens, um ein ruhiges, möglichst bewegungsloses Operationsfeld zu erzielen, andererseits die Minimierung der Blutung aus dem für die Bypassanlage notwendigerweise eröffneten Herzkranzgefäß, um ein "blutleeres" Operationsfeld mit optimalen Sichtverhältnissen zu schaffen. Die Stabilisierung des Herzens erfolgt dabei mit Hilfe eines kleinen U-förmigen Bügels, der parallel zu dem entsprechenden Herzkranzgefäß sanft auf den arbeitenden Herzmuskel aufgedrückt und dann über einen vielfach justierbaren Arm am Wundspreizer angeschraubt wird. Auf diese Weise wird das "chirurgische Feld" lokal ruhiggestellt und ermöglicht so die präzise Ausführung der Bypass-Anastomose. Moderne Systeme verfügen zusätzlich über eine Sogvorrichtung, mit der dieser Bügel an die Herzoberfläche angesaugt wird, um ein Verrutschen zu vermeiden.

Die Blutung aus der Koronararterie wird minimiert, indem entweder eine beziehungsweise zwei Okklusionsnähte vor beziehungsweise hinter der Eröffnungsstelle angebracht werden, mit denen die Koronararterie temporär für die Dauer der Anastomose verschlossen wird, oder aber ein kleines Shunt-Röhrchen in das eröffnete Herzkranzgefäß eingeführt wird. Der Bypass wird dann um das Shunt-Röhrchen herum genäht; vor den letzten 2-3 Stichen wird es entfernt, und die Anastomose kann vollendet werden.

Das Einführen eines Shunt-Röhrchens hat dabei den Vorteil, dass die Durchblutung des Herzkranzgefäßes und damit des von ihr versorgten Herzmuskels für die Dauer der Anastomose aufrechterhalten bleibt, im Gegenteil zur Okklusion, bei der eine Unterversorgung des Herzmukels (Ischämie) mit Funktionsstörung des Herzens auftreten kann. Wir legen daher - wenn möglich - immer ein Shunt-Röhrchen ein.

Zwei Methoden können unterschieden werden: bei der MIDCAB-Technik (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass) erfolgt der Zugang zum Herzen über eine etwa 8-10 cm lange seitliche Inzision des linken Brustkorbes zwischen den Rippen. Mit der MIDCAB-Technik sind allerdings nur die Herzkranzgefäße der Vorderwand des Herzens erreichbar, zudem ist die Präparation der linken Brustwandarterie als Bypassgefäß erschwert, und die seitliche Thorakotomie ist für den Patienten in der Regel schmerzhafter als die übliche Durchtrennung des Brustbeines. Aus diesem Grunde wird aktuell die OPCAB-Technik (Off-Pump Coronary Artery Bypass) bevorzugt; hierbei erfolgt der Zugang zum Herzen – wie bei der Routinetechnik mit Herz-Lungen-Maschine - über die Längs-Durchtrennung des Brustbeines. Prinzipiell sind hierdurch alle Herzkranzgefäße erreichbar, auch an der Hinterwand des Herzens. Allerdings muss für eine Versorgung der Kranzgefäße an der Hinterwand das Herz durch verschiedene Manipulationen und spezielle Haltevorrichtungen aus seiner natürlichen Lage herausgedreht werden. Hierdurch kann sowohl die Füllung der Herzkammern, insbesondere der rechten Kammer, als auch die Entleerung der Kammern behindert werden, wodurch wiederum die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigt werden kann. Diese hämodynamische Instabilität kann jedoch meistens durch Lageveränderungen des gesamten Patienten mit dem Operationstisch oder durch entsprechende Medikamente kompensiert werden, jedoch kann die Funktionsstörung des Herzens auch so massiv sein, dass eine Bypassanlage an der Herzhinterwand in OPCAB-Technik nicht möglich ist. In diesem Fall muss die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden und das Herz mit kardioplegischer Lösung komplett stillgestellt werden, um eine vollständige Bypassversorgung auch der Herzhinterwand zu ermöglichen.

Insgesamt stellt die Bypassanlage am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine deutlich höhere Anforderungen an den Chirurgen wegen der technisch schwierigeren Bedingungen und an den Anästhesisten, der die Kreislauffunktionen des Patienten sehr aufmerksam überwachen und bei Manipulationen des Herzens eventuelle hämodynamische Instabilitäten durch Medikamentengaben kompensieren muss. Ob ein Patient mit der OPCAB-Technik oder konventionell mit der Herz-Lungen-Maschine operiert wird, kann letztendlich erst während der Operation entschieden werden. Wichtige Entscheidungskriterien für den Chirurgen sind Größe und Beschaffenheit der Herkranzgefäße, vor allem aber die Anatomie, das heißt, die Lokalisation der Herkranzgefäße bestimmt, ob die Operation ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden kann. Gundsätzlich sollte dabei immer eine vollständige Bypassversorgung aller Herzabschnitte, also eine "vollständige Revaskularisation" angestrebt werden und die Sicherheit des Patienten an erster Stelle stehen.

Am Herzzentrum der Uniklinik Köln wird die OPCAB-Technik routinemäßig bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt. Es ist allerdings klar zu betonen, dass die OPCAB-Technik derzeit noch nicht als Standardverfahren anzusehen ist. Diese neue Methode muss erst durch Langzeituntersuchungen beweisen, dass sie ähnlich gute oder möglicherweise sogar bessere Ergebnisse für den Patienten zeigt wie die etablierte Routineoperation mit der Herz-Lungen-Maschine. Obwohl die OPCAB-Technik in Deutschland zahlenmäßig aktuell noch eine sehr untergeordnete Rolle im Vergleich zur konventionellen Bypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine spielt, ist doch ein steigender Trend in den letzten Jahren zu erkennen. Hingegen sinken die Zahlen für die konventionelle Bypassoperation mit Herz-Lungen-Maschine seit 1999 leicht ab, einerseits wegen der zunehmenden Anzahl von OPCAB-Patienten, andererseits wegen der zunehmenden Anzahl von Patienten, die mittels katheterinterventioneller Verfahren von den kardiologischen Kollegen revaskularisiert werden.

Gegenwärtig stellt die OPCAB-Technik eine interessante Ergänzung der herzchirurgischen Verfahren dar. Ob und in welchem Maße diese neue Technik in Zukunft die etablierte Bypassoperation mit der Herz-Lungen-Maschine ersetzen kann, werden die Langzeitresultate der Patienten zeigen.