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Minimalinvasive Operationen

Die Mitralklappe
Die Mitralklappenstenose ist weltweit eine der häufigsten erworbenen Herzklappenfehler und betrifft Frauen häufiger als Männer. In den Industrieländern konnte die Inzidenz durch den konsequenten Einsatz von Penicillin bei Infektionen mit Streptokokken in der Vergangenheit deutlich abgesenkt werden, so dass sie dort heutzutage seltener auftritt als erworbene Aortenklappenstenosen und Mitralklappeninsuffizienzen.

Die mit Abstand häufigste Ursache einer Mitralstenose ist das rheumatische Fieber und die damit verbundene Endokarditis. Sie tritt typischerweise mit einer Latenzzeit von 20 bis 30 Jahren nach der durchgemachten Fiebererkrankung auf.
Die Stenose der Mitralklappe ist durch entzündliche und degenerative Veränderungen der Klappensegel und der Chordae tendineae bedingt. Fibrosen und Verkalkungen führen zu einer fortschreitenden Einschränkung der Dehnungs- und Bewegungsfähigkeit des Klappenapparates. Die normale Klappenöffnungsfläche liegt bei 4-6 cm². Verkleinert sich diese Öffnungsfläche um mehr als die Hälfte, kommt es zu Störungen mit der Ausbildung eines Druckgradienten zwischen linkem Vorhof und der linker Kammer. Daraus resultieren zum einen eine Dilatation des linken Vorhofs, was das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigt, und zum anderen eine pulmonale Hypertonie. Diese wiederum führt bei fortschreitender Erkrankung zu einer Druckbelastung des rechten Herzen und infolge einer Rechtsherzdilatation auch zu einer Trikuspidal- und Rechtsherzinsuffizienz.

Ein Leitsymptom ist die Dyspnoe bedingt durch den Rückstau von Blut in die Lungen. Die Dyspnoe tritt meist erst bei Belastung auf, wenn das Herzminutenvolumen gesteigert wird. Bei hochgradigen Stenosen kann auch eine Ruhedyspnoe auftreten. Ein weiteres Symptom schwergradiger Mitralstenosen können Hämoptysen sein, die insbesondere nachts bei intensiver Dyspnoe auftreten. Generell ist die körperliche Leistungsfähigkeit betroffener Patienten vermindert.
Die Behandlung der Mitralklappenstenose hängt vom Schweregrad dieser ab. Bei leichter Mitralstenose kann eine konservative Therapie durch körperliche Schonung und die Gabe von Diuretika erfolgen. Liegt zusätzlich ein relevanter pulmonaler Hypertonus vor, kann eine Therapie mit Vasodilatantien hilfreich sein. Eine operative Therapie ist in jedem Fall bei starker Symptomatik und einer hochgradigen Mitralstenose sinnvoll. Eine Intervention sollte nicht zu lange hinausgezögert werden, da die Prognose einer Mitralstenose sonst auch nach operativer Therapie verschlechtert wird.

Die Mitralklappeninsuffizienz ist beim Menschen ein häufiger Herzklappenfehler. Es handelt sich um eine „Undichtigkeit“ der Mitralklappe des Herzens, die während der Systole zu einem Rückfluss von Blut aus der linken Herzkammer in den linken Vorhof führt. Im Vordergrund stehen heute die Mitralinsuffizienz bei Prolapssyndrom im Zusammenhang mit einem meist angeborenen Mitralklappenprolaps (Abb.1) und die relative Mitralinsuffizienz als Folge einer Vergrößerung des linken Ventrikels, sowie die „postinfarzielle“ Mitralinsuffizienz nach Herzinfarkt. Weiterhin können eine bakterielle und auch eine nicht-bakterielle Endokarditis zu einer Zerstörung oder narbigen Schrumpfung von Klappengewebe und so zu einer Mitralinsuffizienz führen. Die akute schwere Mitralinsuffizienz als Komplikation eines Herzinfarktes oder einer Herzklappenentzündung ist ein seltenes, meist aber dramatisches Krankheitsbild, welches einer intensivmedizinischen Behandlung bedarf und häufig nur durch eine notfallmäßige Klappenoperation beherrschbar ist. Die Prävalenz liegt bei ca. 2,4%[1].

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Abb.1a Echokardiografie der Mitralklappe. Die Insuffizienz ist durch einen Prolaps im p2 Segment des posterioren Mitralklappensegels

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Abb.1b Farbduplex im Echo zeigt einen Regurgitationsjet der einer schweren Mitralklappeninsuffizienz entspricht.

Bei allen Patienten mit einer schweren Mitralinsuffizienz (III°) und einem vergrößerten linken Vorhof (LA > 45mm) ist die Indikation für eine Herzklappenoperation indiziert [2]. Dabei sollte bei unauffälliger Klappenmorphologie immer eine Rekonstruktion der Klappe angestrebt werden bevor die Herzklappe durch eine Neue eingesetzt wird. Die Chancen für eine Klappenrekonstruktion lassen sich mit Hilfe der Echokardiografie bereits vorher zuverlässig abschätzen, in Einzelfällen wird die Notwendigkeit einer künstlichen Klappe erst während der Operation deutlich. Postoperativ sind Patienten mit einer rekonstruierten Klappe in der Regel nach einigen Wochen als „herzgesund“ zu betrachten. Seit einigen Jahren liegt der Schwerpunkt der Mitralklappenchirurgie in der erfolgreichen Rekonstruktion dieser Klappe [3], während in den vergangenen Jahrzehnten der Ersatz der Mitralklappe, den größten Anteil an den Mitralklappen-Operationen ausmachte. Die Vorteile der Mitralklappenrekonstruktion liegen in der Erhaltung der Geometrie der linken Herzkammer mit deutlich besseren funktionellen Ergebnissen sowie in der geringen Neigung der rekonstruierten Klappe zur Blutgerinnselbildung, welches eine langfristige Behandlung mit Marcumar überflüssig macht. Die sog. „mediane Sternotomie“ stellt den Hauptzugangsweg bei herzchirurgischen Eingriffen dar. Dabei wird das Brustbein entlang der langen Achse in der Mitte komplett durchtrennt. Dies ermöglicht den Zugang zu allen wichtigen Strukturen des Herzens. Die minimalinvasive Operation an der Mitralklappe erfolgt über einen 5 cm langen Schnitt unterhalb der rechten Brustwarze (Abb.2)

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Abb.2. Zugang zur minimalinvasiven Mitral-/Trikuspidalklappenoperation

In Kombination mit einer Videokamera bietet dieses Verfahren speziell im Rahmen der Mitralklappenrekonstruktion eine ideale Sicht auf das OP-Feld und entsprechend optimale Bedingungen. Auch dieser Eingriff erfolgt mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine. Heutzutage kann unter Einbeziehung verschiedener Techniken und in Abhängigkeit des Klappenschadens sowie der Gewebequalität die Mitralklappe zu einem sehr hohen Prozentsatz (75%) repariert werden. Ein Durchschlagen von Teilen des vorderen bzw. hinteren Mitralsegels mit daraus resultierender Insuffizienz wird in unserer Klinik durch Einziehen künstlicher Sehnenfäden aus Gore-Tex®-Material repariert [4]. Als wesentliche zusätzliche Maßnahme wird routinemäßig ein Kunststoffring (Anuloplastie-Ring) eingesetzt, der die eigentliche Klappe umgibt und der den Klappenring vom Umfang her reduziert (Abb.3).

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Abb.3. Mitralklappenisuffizienz verursacht durch einen massiven Prolaps des posterioren Segels im mittleren Segment (p2): Rekonstruktion der Klappe mit Implantation einer Neochordae (GoreTex) und anschließender Anuloplastik (geschlossener Ring)

Diese Maßnahme trägt zur Langzeit-Stabilisierung des Rekonstruktions-Ergebnisses wesentlich bei. Der Anuloplastie-Ring erfordert eine vorübergehende dreimonatige Marcumartherapie, bis der Ring eingewachsen ist und kein Embolierisiko mehr darstellt. Aufgrund der durchgeführten Minithorakotomie ist der Patient gut mobilisierbar und oftmals kann der stationäre Aufenthalt nach 7-10 Tagen beendet werden. 

Die Trikuspidalklappe
Die Trikuspidalklappeninsuffizienz bezeichnet eine Undichtigkeit der Trikuspidal- klappe des Herzens, die während der Systole zu einem Rückfluss von Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof führt.
Meist ist die Trikuspidalinsuffizienz Folge einer Überdehnung des Halteringes der Trikuspidalklappe oder eines zu hohen Drucks in der rechten Herzkammer, die Klappe selbst ist meist noch ausreichend funktionstüchtig. Die Trikuspidalklappe funktioniert wie ein Ventil zwischen dem rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel des Herzens. Eine bakterielle und auch eine nicht-bakterielle Endokarditis können zu einer Zerstörung oder narbigen Schrumpfung von Klappengewebe und so zu einer Trikuspidalinsuffizienz führen. Ein Sonderfall ist das Auftreten einer geringen Trikuspidalinsuffizienz nach Einführung einer Elektrode in den Rechten Ventrikel im Rahmen einer Herzschrittmacherimplantation. Leichtere Formen werden vom Betroffenen nicht bemerkt. Die typischen Symptome der schweren Trikuspidalinsuffizienz sind Beinödeme, Leber- und Halsvenenstauung. Herzrhythmusstörungen, die bei der Trikuspidalinsuffizienz häufiger auftreten, können sich in Form von Herzstolpern oder Herzrasen bemerkbar machen. Daneben können eine Halsvenenstauung und Ödeme festgestellt werden. Nicht selten tastet man eine vergrößerte Lebe rund teilweise auch einen Aszites.

Eine operative Therapie der Trikuspidalinsuffizienz muss isoliert selten durchgeführt werden, ist aber in Kombination mit einer Mitralklappenoperation häufig [5]. Dabei kann in den meisten Fällen eine Rekonstruktion der Klappe vorgenommen werden. Die Operation wird minimalinvasiv durch einen kleinen Schnitt rechts im 4. oder 5. Zwischenrippenraum durchgeführt (Abb.4).

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Abb.4 Implantation eines geöffneten Anuloplastyrings zur Rekonstruktion einer insuffizienten Trikuspidalklappe