Herz- und Thoraxchirurgie

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Bronchialkarzinome

Allgemein:

Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) ist die häufigste bösartige Erkrankung des Menschen. Es ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und die dritthäufigste nach Brust- und Dickdarmkrebs bei der Frau in der westlichen Welt, wobei auch hier die Tendenz steigend ist. Trotz intensiver Bemühungen und Weiterentwicklungen durch die moderne Medizin bei der Früherkennung und Therapie, ließ sich die Fünf-Jahres-Überlebensrate (5-JÜR) in den letzten Jahren nur um die geringe Zahl von ca. 13% anheben. Die 5-JÜR kann jedoch, bei entsprechender Früherkennung und Diagnose in einem gut zu operierenden Stadium, 50-90% betragen.

Die menschliche Lunge und die dazugehörigen Atemwege ist aus vielen verschiedenen Zellarten zusammengesetzt, welche alle im Laufe der Zeit sprich mit zunehmendem Alter entarten können. Das Bronchialkarzinom ist solch eine bösartige Umwandlung normaler Zellen der Bronchien oder Bronchiolen in bösartige Zellen. Verschiedene Arten des Lungenkrebses auf dem Boden verschiedener Zelltypen und ihre Häufigkeiten sind:

  • SCLC, Kleinzelliges Karzinom (15-20%)
  • NSCLC, Nichtkleinzellige Karzinome:
    • Plattenepithelkarzinom (30-40%)
    • Adenokarzinom (25-30%)
    • großzelliges Karzinom (10-15%)
    • Andere Karzinomarten

Hauptursache ist das Rauchen. Daneben gibt es auch andere Stoffe, die Lungenkrebs auslösen können welchen man z. B. beruflich ausgesetzt sein kann. Anderen Ursachen treten weit in den Hintergrund. Fast 85% aller Krebserkrankungen der Lunge sind auf Zigaretten zurückzuführen. Hierbei ist eine so genannte Dosisabhängigkeit zu berücksichtigen:

  • Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken ist beim Raucher 22-fach, bei der Raucherin 12-fach erhöht im Vergleich zum Nichtraucher/in
  • Mit einer Verdoppelung der sog. "pack years" (gerauchte Schachteln am Tag mal Raucherjahre), vervierfachet sich das Erkrankungsrisiko nochmals.

Zweithäufigste Ursache für ein Bronchialkarzinom ist Radon. In der Bundesrepublik gibt es jährlich ca. 1.900 an Lungenkrebs erkrankte Todesfälle, die auf die Belastung mit diesem radioaktiven Gas zurückzuführen sind, weshalb bei Uran-Bergarbeitern Lungenkrebs eine anerkannte Berufskrankheit ist. Weitere Substanzen, die Krebs fördern können, sind Nickelmetalle, Benzole und natürlich Asbest. Familiäre gehäuftes auftreten spricht für eine genetische Komponente. Das Risiko zu erkranken ist bei Kindern bereits erkrankter Eltern bis zu 3-mal so hoch wie bei Kindern Nichterkrankter. Ebenfalls haben Chronisch-entzündliche Erkrankungen oder alte Lungennarben, wie sie nach Tuberkulose, Silikose oder Lungeninfarkt auftreten können Ausgangspunkt eines Bronchialkarzinoms sein.

Die Entstehung der verschiedenen Lungenkrebsarten ist komplex:

Reservezellen des Bronchialsystems sind fähig sich zu verschiedenen Zellen der Bronchialschleimhaut zu entwickeln. Nach Einwirkung von krebserregenden Substanzen oder nach chronisch-entzündlichen Reizungen können diese Zellen mit einer Entartung in Form unterschiedlichster Zelltypen (Dysplasien) reagieren, die wiederum verschiedenen Untertypen von Lungenkarzinomen entstehen lassen. Untersuchungen im Lungengewebe zeigten, dass die Aktivität von Genen die zuständig für die Reparatur des genetischen Erbgutes der Zellen sind und so die Entstehung von Lungenkrebs unterbinden sollen, selbst bei ehemaligen Rauchern dauerhaft herabgesetzt ist.

 

Symptome:

  • Husten und Auswurf
  • Brustschmerzen
  • Luftnot
  • Heiserkeit
  • B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtverlust)
  • Appetitlosigkeit

Auf Grund dieser unspezifischen Symptome vergeht bis zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist viel wertvolle Zeit. Neben genannten Krankheitszeichen kann es ebenfalls zu "paraneoplastischen Syndromen" kommen, welche durch hormonähnliche Substanzen ausgelöst werden die der Tumor in den Körper abgeben kann. Einige Beispiele hierfür sind Veränderungen des Elektrolythaushaltes einhergehend mit vermehrtem Durst und Harnproduktion, Beeinträchtigung der Verdauung mit Verstopfung und/oder Durchfällen, muskulären Beschwerden, Veränderungen des Blutes mit erhöhter Thrombosegefahr oder zum Beispiel geistige Verwirrtheitszustände.

 

Diagnostik:

Bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom werden Untersuchungen durchgeführt, die folgende Fragen beantworten sollen:

  • Um welche Art von Tumor handelt es sich?
  • Wie weit ist der Tumor fortgeschritten (Ausbreitungsdiagnostik, Staging)?
  • Bestimmung der funktionellen Operabilität

Führende Untersuchung hierbei ist die Computertomographie (CT) des Brustkorbes. Durch diese bildliche Rekonstruktion des Thorax und seiner inneren Organe lassen sich bis zu viermal so viele Lungentumoren in Frühstadien erkennen als mit der nunmehr als veraltet geltenden herkömmlichen Röntgenaufnahme. Bei dieser modernen Bildgebung werden zusätzlich Ausmaß und Lokalisation sowie in Mitleidenschaft gezogene Organe oder Metastasen im Bereich der Lymphknoten dargestellt (Staging). Trotz modernster Technologie der bildgebenden Verfahren ist die Vorhersagekraft der CT alleine zur Beurteilung mediastinaler Lymphknoten zur Stadieneinteilung nicht ausreichend, so dass hier der Mediastinoskopie eine große Bedeutung zukommt, falls im CT Lymphknoten von mehr als einem Zentimeter Durchmesser auffallen. Zur Identifizierung der Tumorart kann zusätzlich eine bronchskopische Untersuchung erfolgen (wahlweise auch als Fluoreszenz-Bronchoskopie) während der man ultraschallgestützt dem Tumor eine Gewebeprobe entnehmen kann soweit seine Lage in der Lunge (zentral oder randständig) dies zulässt. Ist diese Art der Diagnostik nicht möglich so kann mittels thoraxchirurgischer Entfernung betroffener Lungenareale und anschließender mikroskopischer Gewebeuntersuchung die Diagnose erzielt werden. Methoden wie Untersuchungen von Lungensekret sind äußerst unzuverlässig und daher veraltet.


Die Therapie des Bronchialkarzinoms setzt sich aus drei Fachrichtungen zusammen

  • Chirurgie/Operation
  • Onkologie/Chemotherapie
  • Strahlentherapie/Bestrahlung

Oben genanntes Staging, mit Bestimmung des Gewebetyps des Tumors sowie sein Ausmaß und Begleiterkrankungen beeinflussen den Weg der optimalen Therapie, so dass eine Konferenz der drei genannten Fachrichtungen hierüber gemeinsam entscheiden muss.

Das kleinzellige Bronchialkarzinom ist bei Diagnosestellung in der Regel inoperabel (70%). Es spricht jedoch häufig gut auf eine Chemotherapie oder auch eine Strahlentherapie an. Allerdings müssen sehr hohe Bestrahlungsdosen appliziert werden, um den Tumor nachhaltig zu zerstören. Bei heilender Zielsetzung sollte zudem eine kraniale Bestrahlung erfolgen, um die Möglichkeit eins Auftretens im Kopf zu reduzieren. Durch die thorakale Bestrahlung besteht ein Risiko von 1/20, dass der Patient eine Lungenfibrose entwickelt, die mitunter tödlich enden kann. Seltene Strahlenfolgen sind Myo-/Perikarditis als auch Myelitis, die mit einer Latenz von neun Monaten bis zu einem Jahr auftreten können. Damit kann eine Lebensverlängerung um einige Monate bis zu einem Jahr erreicht werden.

Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) ist die chirurgische Entfernung des Tumors Mittel der Wahl, sofern das Staging einen operativen Eingriff als sinnvoll erachtet sprich noch keine Metastasen gestreut wurden und der allgemeine Zustand des Patienten einen solchen zulässt. Lediglich ein Drittel der Patienten sind nach erfolgter Diagnostik und Stadieneinteilung allerdings in heilender (kurativer) Absicht operabel. Ziel eines Eingriffs kann hier aber auch die Linderung Tumor bedingter Symptome (sog. palliative Therapie) sein.

Sind Lungenkarzinome als inoperabel eingestuft auf Grund fortgeschrittener Ausbreitung bzw. Metastasierung kommt eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie als palliativer Weg zum Einsatz. In gesonderten Fällen können so auch Tumormassen reduziert und einer Operation zugänglich gemacht werden.