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Herzklappenchirurgie

Schwerpunkt Rekonstruktive Eingriffe bei komplexen Herzklappenerkrankungen

Klappenoperationen zählen nach der koronaren Bypassoperation zu den häufigsten Herzoperationen bei Erwachsenen. Bei einer großen Zahl muss die betroffene Herzklappe ersetzt werden. Hierzu kommen Herzklappenprothesen zum Einsatz, die aus Kunststoff oder biologischem Gewebe gefertigt sind. Die biologischen Prothesen haben jedoch den Nachteil der begrenzten Haltbarkeit, die Kunststoffprothesen den der Notwendigkeit einer lebenslangen Blutverdünnung zur Vermeidung von Blutgerinnseln. Zusätzlich kann eine Prothese die Funktion der natürlichen Herzklappe, insbesondere im Bereich der Mitral- und Trikuspidalklappe, nur bedingt nachbilden. Daher sind Verfahren, die eine Rekonstruktion der eigenen Herzklappe erlauben, wann immer möglich von Vorteil. Dies ist bei Undichtigkeiten der Klappe häufiger möglich als bei Einengungen, die häufig durch ausgeprägte Verkalkungen der Klappenstrukturen bedingt sind.

Mitralklappenrekonstruktion
Am häufigsten ist die technische Möglichkeit der Rekonstruktion bei der Mitralklappe gegeben. Die Mitralklappe, die den linken Vorhof vom linken Ventrikel trennt, besteht aus einem vorderen und hinteren Segel, welche durch Sehnenfäden und Papillarmuskeln mit dem Herzskelett verbunden sind. Die häufigsten Formen der Mitralklappenerkrankung sind Insuffizienzen durch Degeneration einzelner Segelabschnitte, die häufig von Abrissen einzelner Sehnenfäden begleitet werden, sowie Undichtigkeiten durch überschießendes Klappengewebe, welches bei Klappenschluss in den Vorhof umschlägt und dadurch eine Insuffizienz bewirkt.

Hinzu kommen die Mitralklappeninsuffizienzen, die durch ein Auseinanderweichen der Segel bei Dilatation des Annulus der Klappe zustande kommen. Die eingesetzten Rekonstruktionsverfahren gehen auf Carpentiers Prinzipien zurück und streben an, die Segelbeweglichkeit zu erhalten, eine ausreichende Koaptationsfläche zu schaffen sowie den Klappenannulus zu remodellieren und zu stabilisieren. Häufig eingesetzte, wenngleich technisch anspruchsvolle, Verfahren beinhalten die trianguläre Resektion des vorderen Segels sowie die quadranguläre Resektion des hinteren Segels, welche in der Regel mit einer Verschiebeplastik kombiniert wird.

Hierdurch wird ausgedünntes oder überschüssiges Gewebe beseitigt und die Kontinuität der Segel wiederhergestellt. Zerstörte Sehnenfäden können entweder durch Transposition benachbarter Sehnenfäden oder durch Einsatz künstlicher Sehnenfäden, sogenannte Neochordae, ersetzt werden. Zur Wiederherstellung und Stabilisierung der Geometrie des Klappenannulus werden sogenannte Mitralklappenringe eingesetzt. Hierbei können unterschiedlich Ringsysteme eingesetzt werden.

Zur Gewährleistung einer suffizienten Rekonstruktion, ist eine exakte Identifizierung der Pathologie durch präoperative Echokardiographie erforderlich. Das Operationsergebnis muss noch während des Eingriffes durch eine Kochsalzprobe und eine Echokardiographie überprüft werden.

Um unsere eigenen Ergebnisse der Mitralklappenrekonstruktion in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Pathologie und der verwendeten Rekonstruktionstechnik im internationalen Vergleich beurteilen zu können, werden alle derartigen Eingriffe in einer speziellen elektronischen Datenbank erfasst und ausgewertet.

Trikuspidalklappenrekonstruktion
Eine weitere Herzklappenerkrankung, die häufig mit einer Rekonstruktion behandelt werden kann ist die Trikuspidalklappeninsuffizienz. Analog zur Mitralklappe trennt die Trikuspidalklappe den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer des Herzens. Anders als die Mitralklappe besteht die Trikuspidalklappe aus 3 Segeln. Außerdem besteht eine enge nachbarschaftliche Beziehung zu der Reizleitung des Herzens, sodass Eingriffe an der Trikuspidalklappe eine große Sorgfalt erfordern, um keine Erregungsleitungsstörungen zu produzieren. Die häufigste Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist eine Dilatation des Annulus bei erhaltener Morphologie der Segel, sodass die Trikuspidalklappe durch Implantation einer Ringprothese rekonstruiert werden kann. Um die oben genannten Reizleitungsbahnen nicht zu gefährden, werden in der Regel spezielle, offene, an die anatomischen Gegebenheiten des Trikuspidalklappenannulus angepasste Ringe verwendet.

Aortenklappenrekonstruktion
Die Aortenklappe ist die am häufigsten erkrankte Klappe im Erwachsenenalter. Sie besteht aus drei Taschen und trennt den linken Ventrikel von der Körperschlagader. Anders als bei der Mitral- und Trikuspidalklappe ist eine Aortenklappenerkrankung am häufigsten durch Verkalkungen bedingt, die eine Stenose und/oder Insuffizienz durch gestörte Beweglichkeit der Klappentaschen zur Folge haben. Hier ist eine Reparatur nur äußerst selten möglich. Einige Formen der Aortenklappeninsuffizienz sind jedoch durch eine Dilatation der Aortenwurzel bedingt. Hier weichen die morphologisch intakten Taschen auseinander und bewirken die Insuffizienz. Bei dieser Erkrankung, die also eigentlich eine Aortenerkrankung ist, kann eine klappenerhaltende Operation durchgeführt werden. Hierbei wird die Aorta bis zur Klappenebene herunter entfernt und durch eine Kunststoffprothese ersetzt.

Die Klappe wird mit den zugehörigen Kommissuren in diese Prothese hineingenäht, sodass die Prothese die äußere Stabilität des Klappenannulus wiederherstellt. Je nach Art der Einnaht der Klappe in die Prothese wird die Technik nach David oder Yacoub benannt. Wichtig bei beiden Verfahren ist, dass die Ostien der Koronargefäße in die Kunststoffprothese eingenäht werden müssen, um eine Durchblutung des Herzens zu gewährleisten. Auch hier ist eine intraoperative Überprüfung der Rekonstruktion erforderlich.