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Therapiestandards der Herz- und Thoraxchirurgie
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Therapiestandards der Herz- und Thoraxchirurgie


Uniklinik Köln
(C) 2000 Dr. Martin Hartrumpf, Dr. Inge Stöhr

letzte Aktualisierung 2006 Dr. A. Kröner

 

1 Einleitung
2 Die herzchirurgische Normalstation
3 Präoperatives Management bei herzchirurgischen Patienten
    3.1 Allgemeines
    3.2 Das Aufklärungsgespräch
    3.3 Erforderliche Befunde
       3.3.1 Anamnese und körperliche Untersuchung
       3.3.2 Klärung der Medikamenteneinnahme
       3.3.3 Labordiagnostik
       3.3.4 Herzkatheteruntersuchung
       3.3.5 Echokardiographiebefund
       3.3.6 Röntgen-Thorax in zwei Ebenen
       3.3.7 Aktuelles EKG
       3.3.8 Aktuelle Lungenfunktion
       3.3.9 Kapilläre Blutgasanalyse (BGA)
       3.3.10 Carotis-Duplex-Untersuchung
       3.3.11 Neurologisches Konsil
       3.3.12 Zusatzuntersuchungen
    3.4 Besonderheiten bei einzelnen Krankheitsbildern
       3.4.1 Koronare Herzerkrankung mit geplanter Koronarrevaskularisation
          3.4.1.1 Patienten mit normaler linksventrikulärer Funktion (EF > 30%)
             3.4.1.1.1 Standard-Bypassoperation (ACVB/LIMA)
             3.4.1.1.2 Rein arterielle Bypassoperation (LIMA/RIMA/Radialis)
             3.4.1.1.3 Minimal-invasive Koronarrevaskularisation (MIDCAB, OPCAB)
       3.4.1.2 Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF < 30%)
       3.4.1.3 Patienten mit hochgradigem Koronarbefund
          3.4.1.3.1 Asymptomatische Patienten
          3.4.1.3.2 Symptomatische Patienten (instabile Angina)
          3.4.1.3.3 Akuter Myokardinfarkt
      3.4.1.4 Patienten mit Voroperationen am Herzen
      3.4.1.5 Patienten mit gleichzeitiger Stenose der A. carotis interna
      3.4.1.6 Patienten mit gleichzeitigem Aortenaneurysma
         3.4.1.6.1 Aneurysma der thorakalen Aorta
         3.4.1.6.2 Aneurysma der abdominellen Aorta
   3.4.2 Herzklappenvitien mit geplanter Klappenrekonstruktion bzw. Klappenersatz
      3.4.2.1 Aortenklappenerkrankungen
         3.4.2.1.1 Auswahl des geeigneten Klappentyps
         3.4.2.1.2 Mechanische Klappenprothesen
         3.4.2.1.3 Biologische Klappenprothesen
         3.4.2.1.4 Homograftklappen
      3.4.2.2 Mitralklappenerkrankungen
         3.4.2.2.1 Mitralklappenersatz
         3.4.2.2.2 Mitralklappenrekonstruktion

1 Einleitung

Das vorliegende Manual hat die Aufgabe, einen vereinheitlichten Therapiestandard der Herz- und Thoraxchirurgie des Uniklinik Köln wiederzugeben. Auf diese Weise wird eine qualitativ hochwertige und homogene Behandlung aller Patienten gesichert. Gleichzeitig soll den neuen Kollegen, dem Pflegepersonal und den Studenten eine schnelle Orientierung und Einfindung in die Abläufe ermöglicht werden. Dem an der Herzchirurgie interessierten Laien soll ein Überblick über die modernen Behandlungsverfahren gegeben werden. Der Therapiestandard wird regelmäßig an die aktuellen Erkenntnisse dieses Fachgebiets angepasst, sodass die Therapie stets auf dem neuesten Stand der ärztlichen Kunst gehalten wird.

Der Therapiestandard kann und will kein Lehrbuch der Herzchirurgie und Intensivmedizin ersetzen. Vielmehr sollen dem klinisch tätigen Arzt Leitlinien an die Hand gegeben werden, die ein gezieltes und effizientes Handeln in Standardsituationen ermöglichen. Es liegt in der Natur der Sache, dass diese Richtlinien in jedem Einzelfall kritisch hinterfragt werden müssen und es in bestimmten Situationen Abweichungen von den Vorgaben geben muss. Hier sollte immer die Rücksprache mit einem erfahrenen Kollegen gesucht werden. Der Nutzen der Standardisierung liegt aber darin, dass täglich wiederkehrende Abläufe und medizinische Grundsituationen auf eine einheitliche Basis gestellt werden, die eine optimale Behandlung des Patienten garantiert.

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2 Die herzchirurgische Normalstation

Die Herzchirurgie verfügt über drei Normalstationen mit insgesamt 44 Betten, davon 15 Überwachungsbetten. Auf der Normalstation werden stabile präoperative Patienten untergebracht und zur Operation vorbereitet. Postoperative Patienten werden in der Regel einige Tage nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation auf die Normalstation zurückverlegt. Dort verweilen sie durchschnittlich zwei bis drei Tage in einem Überwachungsbett mit EKG-, Puls-, Blutdruck- und Sauerstoffmonitoring, bevor sie in ein gewöhnliches Krankenzimmer verlegt werden. Patienten dürfen nur auf der Normalstation untergebracht werden, wenn sie kreislauf- und atmungsstabil sind und eine adäquate Neurologie haben. Die Gabe von Dobutamin oder Dopamin bis zu 30 mg/h (Perfusor 6 ml/h) ist erlaubt. Höhere Dosen sowie die Applikation von Adrenalin oder Noradrenalin erfordern dagegen eine Intensivüberwachung. Blutdrücke werden auf der Normalstation routinemäßig nicht-invasiv bestimmt.

Der Stationsarzt trägt die Therapieverantwortung für die Patienten auf der Station und ist für die Organisation der Arbeitsabläufe zuständig. Er wird dabei von den zugeteilten Assistenzärzten, PJ-Studenten und Famulanten unterstützt. Die Normalstation hat zwei fest zugeteilten Oberärzte, die täglich zu Entscheidungsprozessen hinzugezogen werden und mindestens einmal in der Woche eine Oberarztvisite durchführt.

Gemeinsam mit der Pflegeleitung und dem Case-Management erfolgt die tägliche Organisation der Bettenbelegung. Die Übernahme von postoperativen Patienten wird in der morgendlichen Intensivisite geplant. Um einen zügigen Wechsel im Operationssaal zu ermöglichen, ist eine reibungslose Patientenverlegung am frühen Vormittag vorrangig. Mit dem gleichen Hintergrund werden Entlassungsbriefe am Vortag fertiggestellt, um eine zeitgerechte Abholung der zur Entlassung vorgesehenen Patienten zu garantieren. Der Stationsarzt muss am gleichen Tag sicherstellen, dass diese Patienten sich in entlassungsfähigem Zustand befinden.

Privatpatienten auf der Station werden in der täglichen Privatvisite von einem dafür eingeteilten Arzt vorgestellt. Die Stationsvisite wird für alle Patienten jeden Tag vom Stationsarzt oder einem mit den Patienten ebenso vertrauten Kollegen durchgeführt. An jedem Mittwoch findet eine große Chefarztvisite statt, in der die Patienten vom Stationsarzt vorgestellt werden. Hierbei werden insbesondere Problempatienten besprochen und Therapiestrategien erörtert. Unabhängig davon werden akute Probleme jederzeit unverzüglich mit dem Stationsoberarzt oder dem zuständigen Operateur geklärt, auch wenn sich dieser im Operationssaal befindet. Zu diesem Zweck existiert in den OP-Sälen ein drahtloses Telefon. Spezialfragen bezüglich der Transplantations- und Kunstherzpatienten können mit dem zuständigen Transplantoberarzt geklärt werden. Für diese Patienten findet täglich am späten Nachmittag eine eigene Konferenz auf Stationsebene statt, zu der vom Stationsarzt alle aktuellen Befunde einschließlich Röntgenbilder zusammenzutragen sind.

Vor dem Verlassen der Klinik muss vom Stationsarzt eine ausführliche Übergabe an den diensthabendem Arzt erfolgen, wobei insbesondere auf zu erwartende akute Probleme eingegangen werden soll.

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3 Präoperatives Management bei herzchirurgischen Patienten

3.1 Allgemeines

Am Uniklinik Köln werden zugewiesene Patienten in der Regel über die herzchirurgische Poliklinik aufgenommen. Ausnahme sind Direktverlegungen von morbiden Patienten, die meist als Liegendtransport direkt auf die Normalstation gelangen und primär dort aufgenommen werden. Die Vorgehensweise ist jedoch in beiden Fällen gleich und wird im Folgenden vorgestellt.

Elektive Patienten, die zu einem kardiochirurgischen Eingriff überwiesen werden, sind in aller Regel vom Zuweisenden eingehend kardiologisch voruntersucht worden. Da sich der Zustand solcher Patienten seit der letzten Untersuchung jedoch verändert haben kann, muss nach Ankunft in der Herzchirurgie stets nochmals eine gewissenhafte Anamnese und klinische Untersuchung erfolgen. Insbesondere Verschlechterungen der kardialen Beschwerdesymptomatik, akute Infektionen oder Erkältungen sind für die weitere Behandlung von Bedeutung und erfordern oft eine Anpassung der medikamentösen Therapie. Veränderungen im Beschwerdebild können naturgemäß Auswirkungen auf Dringlichkeit und Art der durchzuführenden Operation haben. Bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion (EF < 30%) ist eine präoperative Konditionierung durch Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe in Betracht zu ziehen. Hier ist stets Rücksprache mit dem Operateur angezeigt.

An der Uniklinik Köln werden Herzpatienten im Regelfall bereits am folgenden Werktag operiert. Dies erfordert eine zügige Organisation im Hinblick auf die Vervollständigung der klinischen Untersuchungsdaten. Bei der Neuaufnahme sind neben Anamnese und klinischer Untersuchung vom aufnehmenden Arzt daher sofort alle verfügbaren Befunde zu sichten und nicht mitgegebene Befunde anzufordern. Stehen bestimmte Untersuchungen noch aus oder werden Spezialuntersuchungen vom Operateur gewünscht, so sind diese unverzüglich anzumelden, damit am Abend alle Ergebnisse vorliegen. Erst aus der Zusammenschau aller Befunde und dem klinischen Zustand des Patienten ergeben sich die aktuelle Operationsfähigkeit und die Operationstaktik.

Die präoperativen Routineuntersuchungen - wie EKG, Lungenfunktion und Röntgen - sowie die Blutentnahmen werden ebenfalls bereits in der herzchirurgischen Poliklinik durchgeführt. Bei direkt verlegten Patienten erfolgt dies durch das Stationspersonal. An die klinische und apparativ-labortechnische Statuserhebung schließt sich zum frühestmöglichen Zeitpunkt ein ausführliches Aufklärungsgespräch an, sodass dem Patienten genügend Bedenkzeit eingeräumt wird.

Zur vollständigen Aufnahme des Patienten gehört ferner das Ausfüllen des präoperativen Qualitätssicherungsprotokolls der Herzchirurgie und die Bestimmung des Euroscores. Weiterhin ist vom aufnehmenden Arzt zu prüfen, ob der Patient für klinische Studien vorgesehen ist, sodass entsprechende Studienaufklärung und Dokumentation erfolgen kann.

Am Nachmittag findet auf der Normalstation die Prämedikationsvisite durch den Anästhesisten statt. Hierbei wird unter anderem eine schriftliche Mitteilung an die Station hinterlegt, die der Stationsarzt zur Kenntnis zu nehmen hat, da unter Umständen noch spezielle Untersuchungen angefordert werden. Am Vorabend des Operationstages beginnen auf der Station auch die Vorbereitungen für den Eingriff selbst:

  • Kreuzblutabnahme und Konservenbestellung genau am Vortag der Operation bis spätestens 14.00 Uhr (wichtig am Wochenende)
  • Rasur: vom Kinn ventral abwärts bis zu beiden Leisten, beide Beine zirkulär, Arme in der Regel nur bei geplanter Radialisentnahme
  • Nahrungskarenz: zum Abendessen Suppe und Tee, Trinken noch bis 22 Uhr erlaubt, danach strikte Nüchternheit. Medikamente dürfen am OP-Morgen mit einem Schluck Wasser (ohne Kohlensäure) eingenommen werden.
  • Prämedikation am Vorabend und eine Stunde vor Transport in den OP
  • Abführmassnahmen: 3 Dragees Dulcolax


Die präoperativen Patienten werden am Vorabend nochmals durch den zuständigen Operateur visitiert.

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3.2 Das Aufklärungsgespräch

Die bevorstehende Operation ist für den Patienten eine Ausnahmesituation mit vielen Befürchtungen und Unsicherheiten. Daher hat das Aufklärungsgespräch für beide Seiten eine zentrale Bedeutung. Es soll den Patienten zunächst sachlich über den geplanten Eingriff informieren und ihm mögliche Alternativen aufzeigen. Wichtig ist hierbei, dem Betroffenen die Notwendigkeit des Eingriffs transparent zu machen, um ein Verständnis für die medizinischen Hintergründe zu wecken. Ziel ist dabei vor allem auch, dem Betroffenen die Angst vor der Operation zu nehmen und ein Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aufzubauen. Dazu gehört auch die genaue Einweihung in die prä- und postoperativen Abläufe. Die abgeschirmte Atmosphäre des Ambulanzzimmers gibt dem Gespräch den entsprechenden Rahmen.

Jedes Aufklärungsgespräch ist individuell zu führen und auf die Persönlichkeit, die Vorbildung und die gegenwärtige körperliche und emotionale Verfassung des Patienten abzustimmen. Auf die persönlichen Belange des Betroffenen ist dabei Rücksicht zu nehmen. Dies erfordert eine genaue Auseinandersetzung mit Vorgeschichte, Begleiterkrankungen und Untersuchungsbefunden.

Von wesentlicher Bedeutung ist auch die Erörterung der möglichen Komplikationen eines Herzeingriffs, insbesondere der folgenden Punkte:

  • Blutverluste, Transfusionen, Risiken von Blut- oder Blutprodukten
  • Thoraxrevision bei Nachblutungen
  • Wundinfektionen, Mediastinitis, mögliche Wundrevision
  • Sternuminstabilität, mögliche Reverdrahtung
  • Thrombose, Lungenembolie, Pneumonie
  • Myokardinfarkt, Bypassverschluss, mögliche Re-Operation
  • Neurologische Komplikationen, Schlaganfall
  • Rhythmusstörungen
  • Erweiterung des Eingriffs bei Komplikationen
  • Bei minimal-invasiven Eingriffen mögliche Konversion in Sternotomie und Anschluß an die Herz-Lungen-Maschine
  • Möglicherweise tödlicher Ausgang der Operation


Spezielle Absprachen und Patientenwünsche (z. B. Klappentyp, Venenentnahmestelle, Radialisentnahmestelle) sowie individuelle Besonderheiten (z. B. hohes Operationsrisiko, liegender Schrittmacher oder Defibrillator, Prostatabeschwerden) sind auf dem Aufklärungsbogen zu vermerken.

Im Anschluss an die ausführliche Aufklärung erfolgt die juristische Einwilligung des Patienten in den geplanten Eingriff. Dies wird durch eigenhändige Unterschrift dokumentiert, bei geschäftsunfähigen Patienten unterzeichnet der gesetzliche Vertreter. Die Aufklärung wird vom Arzt ebenfalls durch Unterschrift bestätigt. Um eine ausreichende Bedenkzeit zu gewährleisten, erhält jeder Patient im Vorfeld das Angebot, sich auf Wunsch auch längere Zeit vor der geplanten Aufnahme bereits zu einem Aufklärungsgespräch vorzustellen.

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3.3 Erforderliche Befunde

Folgende Befunde und Untersuchungen müssen prinzipiell am Vortag der Operation vorliegen:

3.3.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Von besonderer Bedeutung ist das Eingehen auf folgende Punkte:

  • Aktuelles Beschwerdebild zum Zeitpunkt der Aufnahme
  • Veränderungen im Beschwerdebild seit der letzten Untersuchung
  • Auffälligkeiten in der neurologischen Vorgeschichte
  • Bei Männern Klärung von Prostatabeschwerden
  • Akute Erkältungen, Infektionen, Temperaturen
  • Hinweise auf Blutdruck- und Stoffwechselentgleisungen
  • Allergien (vor allem Medikamente, Pflaster, Kontrastmittel)
  • Kardiale und pulmonaler Auskultationsbefund
  • Palpation des Abdomens
  • Pulsstatus der unteren Extremität
  • Venenstatus an der unteren Extremität

Neurologisch orientierende Statuserhebung

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3.3.2 Klärung der Medikamenteneinnahme

  • Grundsätzlich sollen die mitgebrachten Medikamente auf wirkungsgleiche Präparate umgestellt werden, die im Apothekenverzeichnis des Klinikums gelistet sind. Spezielle Medikamente können per Sonderanforderung in der Apotheke bestellt werden.
  • Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Aspirin, Godamed, Iscover, Plavix, Tyklid u. a.) sollten mindestens 5 Tage vor der geplanten OP abgesetzt werden. Ausnahmen bestehen bei Notfalloperationen und dringlichen Carotiseingriffen.
  • Bei bestehender Cumarintherapie (Falithrom, Marcumar, Warfarin u. a.) ist eine mehrtägige Umstellung auf intravenöse Heparingabe unter regelmäßigen Gerinnungskontrollen notwendig (Heparinperfusor 20.000 Einheiten pro 50 ml, Beginn mit 2 ml/h, Ziel 1,5-fache PTT). Falls notwendig, kann die Quick-Anhebung durch Gabe von Vitamin K (Konakion 3 x 10 Tropfen) beschleunigt werden. Für elektive Fälle wird ein Quick > 50% angestrebt.
  • Orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Acarbose) sind einen Tag vor dem Eingriff abzusetzen und gegebenenfalls auf kontrollierte Altinsulingabe umzustellen. Metformin sollte möglichst 5 Tage vor Operation abgesetzt werden
  • Aufgrund der Nahrungskarenz sollte die abendliche Insulindosis halbiert werden und am Morgen des Operationstages nur bei Bedarf Insulin gegeben werden.
  • Herz-Kreislauf-Medikamente werden durchgehend weiter verabreicht, insbesondere Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, Diuretika, Antihypertensiva und Digitalispräparate.
  • Bei bestehender Hyperthyreose werden Thyreostatika (Thiamazol, Carbimazol) weitergegeben und durch Irenat-Tropfen (3 x 20) ergänzt. Zur Operation ist eine euthyreote Stoffwechsellage erforderlich.
  • Im Routinefall erfolgt zur Thromboseprophylaxe eine subcutane Heparinisierung nach folgendem Schema in Abhängigkeit vom Körpergewicht:
  • unter 70 kg: 3 x 5.000 I.E.
  • 70 bis 100 kg: 3 x 7.500 I.E.
  • über 100 kg: 3x 10.000 I.E.
  • Intravenöse Vollheparinisierung ist indiziert bei Hauptstammstenosen, Hauptstammäquivalenten, schwerster Koronarsklerose sowie in Kombination mit Nitroglycerin bei gleichzeitiger instabiler Angina pectoris. Hierbei ist auch eine Monitorüberwachung erforderlich. Als Anfangsdosierungen können gelten:
  • Heparinperfusor 20.000 Einheiten pro 50 ml auf 2 ml/h, weiter gemäß PTT-Kontrollen
  • Nitroperfusor 50 mg pro 50 ml auf 2 ml/h, weiter gemäß Anginasymptomatik (Blutdruckkontrollen!)


3.3.3 Labordiagnostik

  • Kleines Blutbild (Hb, Hkt, Leukozyten, Thrombozyten), CRP
  • Gerinnung (Quick, PTT)
  • Elektrolyte (Na+, K+)
  • Nierenwerte (Harnstoff, Kreatinin)
  • Leberwerte (Eiweiß, AST, ALT, GGT, CHE, LDH, Bilirubin)
  • Herzenzyme (CK, CK-MB, Troponin T)
  • Virusserologie (Hepatitis B/C, HIV)
  • Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4) bei positiver Anamnese und vor Kontrastmittelgabe
  • Blutgruppenbestimmung
  • Abnahme von Kreuzblut zur Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten (EKs):
  • 4 EKs bei koronaren Bypassoperationen
  • 4 EKs bei Klappenoperationen
  • 6 EKs, 4 FFP, 1 TK bei Re-Eingriffen


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3.3.4 Herzkatheteruntersuchung

  • Herzkatheterbefund, nicht älter als 6 Monate
  • Herzkatheterfilm (als CD-ROM, Filmspule oder Videokassette), dieser muss im Filmbetrachtungsraum oder in der Krankenakte bereitliegen


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3.3.5 Echokardiographiebefund

Eine eigene Untersuchung im Hause wird nochmals durchgeführt bei

  • Klappenvitien
  • Aortenektasie
  • Verdacht auf Thromben
  • Bestimmung der EF bei ungenauen Angaben


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3.3.6 Röntgen-Thorax in zwei Ebenen

  • nicht älter als 4 Wochen
  • bei Änderungen des klinischen Zustandes immer aktuell


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3.3.7 Aktuelles EKG

Hier ist insbesondere zu klären, ob bereits präoperativ ein Vorhofflimmern vorliegt.

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3.3.8 Aktuelle Lungenfunktion

  • nicht älter als 2 Wochen
  • bei Änderungen des klinischen Zustandes immer aktuell
  • Operationsfähigkeit bei VC > 1,5 l und FEV1 > 1,0 l


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3.3.9 Kapilläre Blutgasanalyse (BGA)

  • nicht älter als 2 Wochen
  • bei Änderungen des klinischen Zustandes immer aktuell
  • pathologische Befunde werden mittels arterieller BGA kontrolliert
  • Operationsfähigkeit bei PO2 > 65 mmHg und PCO2 < 45 mmHg (Raumluft)


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3.3.10 Carotis-Duplex-Untersuchung

  • nicht älter als 6 Monate
  • bei pathologischem bzw. unklarem Befund Angiographie
  • eine signifikante Carotisstenose wird in gleicher Sitzung mitversorgt


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3.3.11 Neurologisches Konsil

Bei auffälligem neurologischen Untersuchungsbefund oder positiver neurologischer Anamnese (insbesondere abgelaufener Schlaganfall oder rezidivierende TIAs/PRINDs) wird ein Fachkonsil durch einen Neurologen angefordert. Dieser soll eine komplette neurologische Statuserhebung durchführen und wird gegebenenfalls Spezialuntersuchungen, wie CT oder MRT, anfordern.

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3.3.12 Zusatzuntersuchungen

  • je nach geplantem Eingriff (s. u.)
  • z. B. Angiographie, Myokardszintigraphie, CT-Untersuchungen, Venenduplex, Phlebographie


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3.4 Besonderheiten bei einzelnen Krankheitsbildern

3.4.1 Koronare Herzerkrankung mit geplanter Koronarrevaskularisation

Für unkomplizierte Bypassoperationen werden 4 Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt, bei Wiederholungseingriffen 6 Konserven.

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3.4.1.1 Patienten mit normaler linksventrikulärer Funktion (EF > 30%)

Diese Patienten stellen den Hauptanteil des Krankengutes dar. Die Operationsvorbereitung folgt den oben geschilderten allgemeinen Richtlinien. Die Gabe eines subcutanen niedermolekularen Heparins ist nur in Einzelfällen zu erwägen, ein spezielles Monitoring oder Bettruhe sind nicht erforderlich. Ein aktueller Koronarbefund einschließlich Herzkatheter-Film muss spätestens am Vortag der Operation vorliegen. Für eine unkomplizierte Koronarrevaskularisation werden vier Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt.

In Abhängigkeit von Alter, Begleiterkrankungen und Dringlichkeit sind folgende Verfahren möglich:

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3.4.1.1.1 Standard-Bypassoperation (ACVB/LIMA)

Hierbei werden in der Regel die V. saphena magna sowie die linke A. mammaria interna als Bypassmaterialien verwendet. Bei Notfalloperationen wird oft aus Zeitgründen und wegen des möglichen Gefäßspasmus auf die Präparation der A. mammaria interna verzichtet. Auch bei einer Stenose der A. subclavia kann die gleichseitige A. mammaria nicht verwendet werden.

Folgende Erhebungen sind notwendig:

  • Venenstatus: Ausschluss einer Stammvaricosis durch Inspektion und Palpation
  • Venenduplex: bei anamnestischer Phlebothrombose und unklarem Venenbefund
  • Phlebographie: stets bei sicherer tiefer Beinvenenthrombose zur Prüfung der Durchgängigkeit des tiefen Venensystems, bei Zustand nach Varizenoperationen sowie nach Rücksprache bei schwerer Varicosis
  • Blutdruckmessung und Palpation des Radialispulses an beiden Armen
  • Bei Blutdruckdifferenzen der oberen Extremität oder einseitiger Minderung des Radialispulses ist Ausschluss einer Subclaviastenose durch Doppleruntersuchung bzw. Angiographie erforderlich. Eine Subclaviastenose kann die Perfusion der gleichseitigen A. mammaria interna beeinträchtigen und damit den Erfolg der Bypassoperation gefährden.


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3.4.1.1.2 Rein arterielle Bypassoperation (LIMA/RIMA/Radialis)

Diese Art der Revaskularisation kommt wegen der verbesserten Langzeitprognose vor allem für jüngere Patienten (unter 60 Jahren) in Frage, ist aber technisch schwieriger auszuführen. In der frühpostoperativen Zeit besteht die Gefahr von arteriellen Vasospasmen. Nicht geeignet für diese Verfahren sind Patienten mit konsumierenden chronischen Erkrankungen, Immunkompromittierung, kompliziertem Diabetes oder terminaler Niereninsuffizienz. Beidseitige Verwendung der Aa. mammariae kann bei entsprechender Prädisposition (Diabetes, Adipositas) zu Wundheilungsstörungen und Sternumnekrosen führen.

Patienten mit einer geplanten Entnahme einer A. radialis müssen immer auch über eine mögliche Venenentnahme aufgeklärt werden und benötigen ebenfalls die oben erwähnten Voruntersuchungen einschließlich Venenstatus. Im Hinblick auf die Radialisentnahme sind ferner folgende Untersuchungen gefordert:

  • Palpation des Radialis- und Ulnarispulses auf beiden Seiten
  • Allen-Test beidseits zur klinischen Orientierung
  • Arterielle Duplexuntersuchung der A. radialis und ulnaris beidseits mit Bestimmung des Kalibers und Flussprofils
  • Klärung der Rechts- oder Linkshändigkeit und Entnahme der A. radialis auf der nicht dominanten Seite
  • Berufsanamnese: bei extremer Beanspruchung der Hände unter Umständen Verzicht auf Radialisentnahme (Rücksprache mit Operateur)
  • Eindeutige Dokumentation der geplanten Radialisentnahme einschließlich Angabe der Seite für den Anästhesisten zur Vermeidung einer arteriellen oder venösen Punktion an diesem Arm. Eventuell Markierung des in Frage kommenden Armes durch locker gewickelte Mullbinde.
  • Postoperative Gabe von Diltiazem 60 mg per os 2 x 1 über mindestens 72 Stunden zur Prophylaxe von arteriellen Vasospasmen.


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3.4.1.1.3 Minimal-invasive Koronarrevaskularisation (MIDCAB, OPCAB)

Hier stehen die Reduktion des Operationstraumas durch eine anterolaterale Schnittführung ohne Sternotomie (MIDCAB) sowie die Vermeidung der Herz-Lungen-Maschine (MIDCAB, OPCAB) im Vordergrund. Für eine MIDCAB-Operation (Minimally-Invasive-Direct-Coronary-Artery-Bypass) kommen wegen des begrenzten Zuganges nur Patienten mit einer koronaren Eingefäßerkrankung im Bereich der Vorderwand (RIVA oder D1) in Frage. Die distale Bypassanastomose erfolgt am schlagenden Herzen unter Einsatz eines speziellen epikardialen Stabilisators. Bei einer Zweigefäßerkrankung kann die MIDCAB-Operation im Sinne eines Hybridverfahrens mit einer zweizeitigen Ballondilatation (PTCA) des anderen Gefäßes kombiniert werden. Bei ausgewählten Patienten mit Ein- oder Zweigefäßerkrankungen im Bereich der Lateral- oder Hinterwand kann das OPCAB-Verfahren durchgeführt werden (Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass). Hierbei erfolgt der Zugang über eine konventionelle Sternotomie, die distalen Bypassanastomosen werden jedoch ebenfalls am schlagenden Herzen ohne extrakorporale Zirkulation durchgeführt. Das hervorluxierte Herz wird hierbei durch spezielle Stabilisatoren fixiert, auf diese Weise wird der Zugang auch zur Lateral- oder Hinterwand ermöglicht.

Hinsichtlich der Vorbereitung gelten die allgemeinen Regeln. Der Patient muss ausdrücklich über eine mögliche Konversion der Operation zur Sternotomie und Einsatz der Herz-Lungen-Maschine aufgeklärt werden. Dies wird zur Sicherung des Operationserfolges erforderlich, wenn das minimal-invasive Verfahren sich während des Eingriffs als technisch nicht durchführbar erweist.

Zur Qualitätskontrolle der Anastomosen wird eine postoperative Herzkatheteruntersuchung innerhalb von sechs Wochen empfohlen.

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3.4.1.2 Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF < 30%)

Bei diesen Patienten ist präoperativ eine Überwachung per Monitor zu erwägen (Blutdruck, Puls, EKG, Sättigung), da bei ihnen die Gefahr von Rhythmusstörungen und kardialer Dekompensation besteht. Bettruhe und Weiterführung der Herzinsuffizienzmedikation (ACE-Hemmer, Diuretika, Digitalis) unter Gewichtskontrolle sind notwendig.

Hinsichtlich der Operationsvorbereitung gelten die oben erwähnten allgemeinen Regeln. Zur Einschätzung der aktuellen linksventrikulären Funktion wird präoperativ zusätzlich eine Echokardiographie durchgeführt. Diese gibt Aufschluss über EF, Wanddicken, Durchmesser der Herzhöhlen, relative Klappeninsuffizienzen, hypo- und akinetische Zonen sowie Herzwandaneurysmen. Im Einzelfall kann eine Thalliumszintigraphie zur Abgrenzung zwischen vitalem und avitalem Myokard erforderlich sein.

Bei diesen Patienten besteht in jedem Fall ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Zu erwägen ist bei diesen Patienten eine präoperative Konditionierung mittels intraaortaler Ballonpumpe. Diese wird in der Regel während der Narkoseeinleitung über die Leistengefäße per punctionem implantiert. Hierdurch erhofft man sich eine Stabilisierung der kardialen Funktion mit verbesserter Ischämie- und Reperfusionstoleranz während des Eingriffs.

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3.4.1.3 Patienten mit hochgradigem Koronarbefund

Hierzu zählen Patienten mit folgenden Befunden:

  • Signifikante Hauptstammstenose (> 50%)
  • Hauptstammäquivalent (hochgradige Stenosen des proximalen RIVA und des CX)
  • Hochsitzende schwere RIVA-Stenosen (vor Abgang des ersten Septalastes)
  • Schwerste Dreigefäßerkrankungen mit multiplen Koronarverschlüssen und komplexen Stenosen
  • Patienten mit instabiler Angina pectoris


Solche Patienten sind in hohem Maße durch einen akuten Verschluss der betroffenen Koronarien mit drohendem Myokardinfarkt gefährdet. Sie können unter entsprechender Medikation beschwerdefrei sein oder aber akute pectanginöse Beschwerden haben.

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3.4.1.3.1 Asymptomatische Patienten

Bei beschwerdefreien Patienten sind folgende Maßnahmen indiziert:

  • Monitorüberwachung mit nicht-invasivem Monitoring
  • Eingeschränkte Bettruhe (Aufstehen zur Toilette in Begleitung möglich)
  • Heparinperfusor (20.000 Einheiten pro 50 ml auf 2 ml/h) zur Prophylaxe einer Koronarthrombose. Die PTT sollte 1,5fachen Wert erreichen.
  • Nitroglycerinperfusor (50 mg pro 50 ml auf 2-10 ml/h, nach Wirkung titriert) zur Koronardilatation und Vorlastsenkung, wenn gleichzeitig pectanginöse Beschwerden bestehen. Hierbei soll der systolische Blutdruck nicht unter 100 mmHg abfallen.
  • Operationsvorbereitungen nach obigem Standard


Sind die Patienten unter der geschilderten Medikation beschwerdefrei, ist der Aufenthalt auf der Normalstation tolerabel. Es sollten aber alle notwendigen Operationsvorbereitungen einschließlich Aufklärung ohne Zeitverzug durchgeführt werden. Der Eingriff ist als dringlich zu melden und sollte vor Eintritt einer Symptomatik stattfinden. Im Zweifelsfall ist der Patient nüchtern zu lassen, der diensthabende Oberarzt ist in jedem Fall unverzüglich zu informieren.

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3.4.1.3.2 Symptomatische Patienten (instabile Angina)

Besteht dagegen bereits zum Zeitpunkt der Verlegung Angina pectoris oder hämodynamische Instabilität, so ist die primäre Aufnahme auf die Intensivstation notwendig. In diesen Fällen ist die Operation als Notfalleingriff indiziert. Der diensthabende Oberarzt ist sofort zu informieren. Es sind folgende Maßnahmen zu ergreifen:

  • Intensivüberwachung mit invasivem Monitoring
  • Strenge Bettruhe
  • Nüchternheit
  • Heparinperfusor (20.000 Einheiten pro 50 ml auf 2 ml/h)
  • Nitroglycerinperfusor (50 mg pro 50 ml auf 2-10 ml/h, nach Wirkung titriert)
  • Bei Bedarf Sauerstoff über Nasensonde auf 2-4 l/min
  • Bei Bedarf 2-5 mg Morphin i.v. zur Analgesie
  • Zügige Operationsvorbereitungen nach obigem Standard


Instabile Koronarpatienten mit akuter Beschwerdesymptomatik werden vorrangig mit venösen Grafts versorgt, da die Präparation der A. mammaria interna wertvolle Zeit in Anspruch nimmt und das Gefäß oftmals muskulären Spasmen mit Flussbeeinträchtigung unterliegt.

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3.4.1.3.3 Akuter Myokardinfarkt

Patienten mit einem bereits stattfindenden Myokardinfarkt und entsprechender Enzymkinetik (Troponin-T, CK, CK-MB) haben ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko (Letalität 10-25%). Bei manifestem kardiogenen Schock liegt die Letalität bei über 50%. Solche Patienten werden ebenfalls auf die Intensivstation aufgenommen. Bei hämodynamischer Instabilität ist die präoperative Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe indiziert. Der Patient wird über einige Tage stabilisiert, bevor die Koronarrevaskularisation durchgeführt wird.

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3.4.1.4 Patienten mit Voroperationen am Herzen

Für diese Patienten gelten für die Operationsvorbereitungen im Grundsatz die oben geschilderten Regeln. Aufgrund der anatomischen Veränderungen, unter anderem

  • narbigen Verziehungen im Mediastinum
  • Anliegen des rechten Ventrikels am Sternum
  • Eingeschränkter Verfügbarkeit von Graftmaterialien durch frühere Venenentnahme oder Arterienpräparation

besteht ein erhöhtes Operationsrisiko (Letalität 7-8% für Wiederholungseingriff gegenüber 1-3% für Ersteingriff). Daher sind zusätzlich spezielle Maßnahmen zu ergreifen:

  • Aufklärung über das erhöhte Risiko des Re-Eingriffes
  • Bereitstellung von 6 EKs (statt 4 EKs), 4 FFP und 1 TK
  • Anfertigung eines Thorax-CT mit Kontrastmittelgabe zur Klärung der anatomischen Verhältnisse (Herz-Sternum-Abstand)
  • Besorgung des alten Operationsberichtes
  • Genaueste Überprüfung des Venenstatus einschließlich V. saphena parva durch Inspektion der alten Venenentnahmestellen
  • Bei unklaren Venenverhältnissen Venenduplex oder Phlebographie
  • Erwägung einer rein arteriellen Revaskularisation (LIMA/RIMA/Radialis):
  • Allen-Test beidseits
  • Palpation des Radialis- und Ulnarispulses
  • Duplexuntersuchung der A. radialis und ulnaris beidseits mit Bestimmung des Kalibers und Flußprofils
  • Erwägung von selteneren Grafts, z. B.
  • A. gastroepiploica
  • A. epigastrica inferior
  • Armvenen
  • Palpation des Leistenpulses auf beiden Seiten, um einen geeigneten Zugang bei notfallmäßigem Maschinenangang während der Thorakotomie sicherzustellen
  • Vor der LIMA-Präparation werden die Aorten- und die Vorhofkanülierungsstelle dargestellt, um im Notfall eine schnelle Kanülierung zu gewährleisten


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3.4.1.5 Patienten mit gleichzeitiger Stenose der A. carotis interna

Patienten mit signifikanten Stenosen der hirnversorgenden Gefäße haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko während des Einsatzes der extrakorporalen Zirkulation. Besteht eine bekannte ein- oder doppelseitige Stenose der A. carotis interna oder wird diese durch die routinemäßige Duplexuntersuchung entdeckt, wird diese gleichzeitig in einer Simultanoperation mitversorgt. Bei beidseitigen Stenosen wird in der Regel die stärker betroffene Seite versorgt.

Operationswürdige Carotisbefunde sind:

  • Symptomatische Stenosen
  • TIA und PRIND
  • Zerebrovaskulärer Insult
  • Amaurosis fugax
  • Synkopen
  • Asymptomatische Stenosen > 90%
  • Stenosen bei Verschluss der Gegenseite


Neben der allgemeinen Operationsvorbereitung müssen zusätzlich folgende Befunde vorliegen:

  • Carotis-Duplexuntersuchung
  • Fachneurologische Statuserhebung durch Konsiliar
  • Schädel-CT zur Abklärung alter Infarktherde
  • Arterielle DSA der hirnversorgenden Gefäße


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3.4.1.6 Patienten mit gleichzeitigem Aortenaneurysma

3.4.1.6.1 Aneurysma der thorakalen Aorta

Bei gleichzeitig vorliegendem Aneurysma der thorakalen Aorta wird dieses im Falle der Operationswürdigkeit (> 4 cm) simultan mitversorgt. Neben der Standardvorbereitung sind folgende Zusatzuntersuchungen gefordert:

  • Echokardiographie: Klärung des Aortenwurzeldurchmessers sowie einer möglichen begleitenden Aortenklappeninsuffizienz
  • Thorax-CT mit Kontrastmittelgabe: Darstellung des Aneurysmas, Klärung der Ausdehnung (Aorta ascendens, Aortenbogen, Aorta descendens), Ausmessung des Querdurchmessers


Die Aorta ascendens wird durch eine Dacronprothese ersetzt. Ist gleichzeitig die Aortenklappe betroffen, so kann diese rekonstruiert werden (Technik nach Yacoub, Technik nach David) oder durch Verwendung eines Composite-Grafts ersetzt werden.

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3.4.1.6.2 Aneurysma der abdominellen Aorta

Bei gleichzeitigem Vorliegen eines asymptomatischen Bauchaortenaneurysmas hat die Koronarrevaskularisation Vorrang. Dies geschieht nicht zuletzt im Hinblick auf die Herstellung der Operationsfähigkeit für den anstehenden abdominellen Aortenersatz. Etwa 4-6 Wochen nach Sanierung der Herzerkrankung erfolgt die Behandlung des Aortenaneurysmas.

Die Operationsvorbereitung folgt den allgemeinen Richtlinien. Es ist vor allem auf eine optimale Blutdruckeinstellung der Patienten zu achten, insbesondere sind hypertensive Zuständen zu vermeiden. Die bildgebende Diagnostik des Bauchaortenaneurysmas sollte bereits abgeschlossen sein.

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3.4.2 Herzklappenvitien mit geplanter Klappenrekonstruktion bzw. Klappenersatz

Für unkomplizierte Klappenoperationen werden 4 Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt, bei Wiederholungseingriffen 6 Konserven. Während des Eingriffs und bei allen späteren Eingriffen ist eine strenge Endokarditisprophylaxe notwendig.

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3.4.2.1 Aortenklappenerkrankungen

Die Operationsvorbereitung bei Aortenklappenerkrankungen folgt den allgemeinen Richtlinien. Der Schweregrad des Vitiums sowie die aktuelle linksventrikuläre Funktion sollten vor dem Eingriff nochmals quantifiziert werden. Da bei Aortenklappenvitien häufig gleichzeitig eine Ektasie der Aorta ascendens vorliegt (poststenotische Dilatation), ist eine auch entsprechende Vermessung der Aortenwurzel erforderlich. Daher ist eine routinemäßige präoperative Echokardiographie im eigenen Hause gefordert, die im Regelfall transthorakal durchgeführt wird. Bei speziellen Fragestellungen kann im Narkoseeinleitungsraum auch eine transösophageale Echokardiographie stattfinden.

Vor allem folgende Untersuchungen und Maßnahmen sind von Bedeutung:

  • Linksherzkatheter mit Koronarangiographie und Laevokardiographie
  • Rechtsherzkatheter (nur bei Verdacht auf pulmonalen Hypertonus)
  • Transthorakale Echokardiographie
  • Duplexsonographie der Carotiden
  • Thorax-CT mit Kontrastmittel bei Aneurysma der Aorta ascendens
  • Monitorüberwachung bei früheren kardialen Dekompensationen
  • Weiterführung der bestehenden Herzinsuffizienzmedikation
  • Nitroglycerinperfusor bei Angina pectoris (Blutdruckkontrolle!)


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3.4.2.1.1 Auswahl des geeigneten Klappentyps

Der Patient sollte hinsichtlich des für ihn geeigneten Klappentyps bereits im Aufnahmegespräch ausführlich beraten werden werden. Grundsätzlich haben alle Typen von Herzklappenprothesen bestimmte Vor- und Nachteile, die mit dem Patienten zu erörtern sind. Dabei sind insbesondere folgende Punkte in Betracht zu ziehen:

  • Alter des Patienten
  • Grunderkrankung und Begleiterkrankungen
  • Kontraindikationen gegen Antikoagulation mit Cumarinderivaten
  • Lebensgewohnheiten (z. B. häufige Reisen in medizinisch unterversorgte Gebiete)
  • Bei Frauen möglicher Kinderwunsch
  • Eigene Wünsche und Vorstellungen des Patienten


An der Uniklinik Köln werden folgende Klappentypen eingesetzt:

  • Mechanische Prothesen (St.-Jude-Medical, Carbomedics, ON-X)
  • Biologische Prothesen (Perimount, Carpentier-Edwards, Mitroflow, St.-Jude-Medical, Medtronic Freestyle, Contegra)
  • Homograftklappen (aus eigener Homograftbank)


Bei allen Klappentypen ist eine Endokarditisprophylaxe notwendig.

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3.4.2.1.2 Mechanische Klappenprothesen

Vorteile:
Diese Klappen besitzen eine dauerhafte Haltbarkeit, sind technisch am einfachsten implantierbar und können universell eingesetzt werden.

Nachteile:
Zur Antikoagulation ist die lebenslange Einnahme von Cumarinpräparaten (Marcumar, Falithrom) erforderlich. Die richtige Einstellung erfolgt durch regelmäßige Kontrollen des Quick-Wertes (Ziel: 20-30%) und des INR-Wertes (Ziel: 2,5-3,5). Nach perioperativer intravenöser Gabe von Heparin wird in der herzchirurgischen Klinik die orale Gabe eines Cumarinderivates eingeleitet und täglich kontrolliert. Die Gerinnungskontrollen werden später durch die Reha-Klinik und den weiterbetreuuenden Hausarzt übernommen, wobei die Abstände vergrößert werden können. Dennoch ist damit eine zeitliche und örtliche Abhängigkeit verbunden. Bei häufigen Reisen in medizinisch unterversorgte Gebiete ist eine regelmäßige Gerinnungskontrolle erschwert. Für geeignete Patienten gibt es jedoch inzwischen Geräte zur Selbstkontrolle. Eine lebenslange Antikoagulation geht immer auch mit einem hohen Blutungsrisiko bei Verletzungen bis hin zu Spontanblutungen einher. Bei ungenügender Einstellung drohen thromboembolische Komplikationen. Außerdem erzeugen mechanische Klappenprothesen ein nach außen vernehmbares Klickgeräusch.

Indikationen:

  • Ausreichende Lebenserwartung des Patienten (Alter unter 70 Jahren)
  • Fehlen von Kontraindikationen gegen lebenslange Cumarinisierung
  • Bereits vorher stattfindende Einnahme von Cumarinderivaten (z.B. bei chronischem Vorhofflimmern)
  • Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (schnelle Degeneration von biologischen Prothesen)


Kontraindikationen:

  • Vorliegen von Kontraindikationen gegen lebenslange Cumarinisierung
  • Bei Frauen noch bestehender Kinderwunsch (Teratogenität von Cumarinen)
  • Floride Endokarditis mit Abszedierung


Vor dem Einsatz von mechanischen Herzklappenprothesen sind Kontraindikationen gegen die chronische Gabe von Cumarinderivaten auszuschließen. Daher sind bei Verdacht folgende anamnestische Erhebungen bzw. Untersuchungen notwendig:

  • Magen- und Duodenalulcera (Gastroskopie!)
  • Ösophagusvarizen (Gastroskopie!)
  • Steinerkrankungen (Galle, Niere)
  • Entzündliche Darmerkrankungen
  • Tumoren (Gastrointestinaltrakt, Urogenitaltrakt)
  • Hirnarterienaneurysmen, AV-Malformationen
  • Proliferative Retinopathie bei Diabetes (Ophthalmoskopie!)
  • Hämorrhoiden (Rektoskopie!)


Bei Eintritt einer Schwangerschaft nach Implantation einer mechanischen Herzklappenprothese ist eine langfristige stationäre Aufnahme und Umstellung auf systemische Heparingabe erforderlich.

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3.4.2.1.3 Biologische Klappenprothesen

Vorteile:
Biologische Klappenprothesen bedürfen keiner Langzeitantikoagulation. Im Normalfall ist lediglich die dreimonatige Gabe eines Cumarinpräparates erforderlich, bis die Klappenoberfläche mit dem körpereigenen Endothel überzogen ist. Anschließend kann, falls notwendig, auf die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers übergegangen werden. Die Blutungsrisiken einer lebenslangen Cumaringabe werden dadurch vermieden. Biologische Prothesen erzeugen kein Klappengeräusch.

Nachteile:
Biologische Klappenprothesen neigen - in Abhängigkeit von Lebensalter und Begleiterkrankungen - zu einer Degeneration. Die durchschnittliche Lebensdauer beträgt durchschnittlich nur etwa 10-15 Jahre. Danach kann ein Klappenwechsel erforderlich werden, der als Re-Operation mit einem erhöhten Risiko behaftet ist. Die Lebenserwartung des Patienten sollte bei den Überlegungen berücksichtigt werden.

Indikationen:

  • Höheres Lebensalter (über 70 Jahre)
  • Patienten mit einer Lebenserwartung unter 10 Jahren
  • Vorliegen von Kontraindikationen gegen eine lebenslange Cumarinisierung
  • Bestimmte Lebensgewohnheiten (Risikosportarten mit Verletzungspotential, häufige Aufenthalte in Regionen mit schlechter medizinischer Versorgung)
  • Frauen mit bestehendem Kinderwunsch


Kontraindikationen:

  • Jüngere Patienten unter 70 Jahren
  • Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz


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3.4.2.1.4 Homograftklappen

Hierbei handelt es sich um menschliche Klappen, die von geeigneten Organspendern entnommen worden sind. Diese werden entsprechend aufbereitet, sterilisiert und in tiefgefrorenem Zustand gelagert. Am Uniklinik Köln existiert für solche Zwecke ein Homograftlabor.

Vorteile:
Optimale hämodynamische Eigenschaften, Verzicht auf eine Antikoagulation, hochgradige Resistenz gegen Endokarditis.

Nachteil:
Bisher geringe Erfahrungen mit der Haltbarkeitsdauer, aufwendige Implantationstechnik, eingeschränkte Verfügbarkeit.

Indikationen:
Vor allem Patienten mit florider Endokarditis und endomyokardialen Abszessen.

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3.4.2.2 Mitralklappenerkrankungen

Auch bei Mitralklappenerkrankungen gelten die allgemeinen Richtlinien der Operationsvorbereitung. Der Schweregrad des Vitiums sowie die aktuelle linksventrikuläre Funktion sollten vor dem Eingriff durch eine transthorakale Echokardiographie quantifiziert werden. Hierbei wird auch die Möglichkeit einer primären Klappenrekonstruktion überprüft.

Patienten mit Mitralvitien leiden durch die Dilatation des linken Vorhofs oftmals unter chronischem Vorhofflimmern. Eine diesbezüglich bestehende Cumarintherapie muss präoperativ durch einen Heparinperfusor ersetzt werden (siehe oben). Meist besteht eine Herzinsuffizienz, die durch das Klappenvitium selbst, aber auch durch den Wegfall der Vorhofkontraktion verursacht wird. Eine Medikation zur Verbesserung der Herzinsuffizienz muss ebenfalls bis zur Operation weitergeführt werden.

Die präoperativ geforderten Untersuchungen bei Mitralklappeneingriffen entsprechen im Wesentlichen denen von Aortenklappeneingriffen.

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3.4.2.2.1 Mitralklappenersatz

Für einen Mitralklappenersatz stehen ebenfalls mechanische, seltener biologische und Homograftklappen, zur Verfügung. Über die entsprechenden Vor- und Nachteile muss der Patient nach den oben genannten Regeln aufgeklärt werden. Vor dem Hintergrund einer möglicherweise bestehenden Cumarintherapie aufgrund des Vorhofflimmerns empfiehlt sich in solchen Fällen die Implantation einer mechanischen Prothese.

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3.4.2.2.2 Mitralklappenrekonstruktion

Nicht bei jedem Mitralvitium muss ein Mitralklappenersatz durchgeführt werden. In geeigneten Fällen von Mitralinsuffizienz oder Mitralklappenprolaps kommt eine Rekonstruktion unter Erhalt der Klappe in Frage. Die Entscheidung über die Durchführbarkeit einer Klappenrekonstruktion wird durch mehrere Untersuchungsebenen gestützt:

  • Transthorakale Echokardiographie bei Patientenaufnahme
  • Transösophageale Echokardiographie im Narkoseeinleitungsraum
  • Direkte Inspektion der Mitralklappe (endgültige Entscheidung)


Führt die Klappenrekonstruktion intraoperativ nicht zum gewünschten Ergebnis, oder ist sie aus anderen Gründen technisch nicht durchführbar, wird die Klappe in gleicher Sitzung durch eine Prothese ersetzt. Über diese Möglichkeit muss der Patient aufgeklärt worden sein. Im Vorfeld einer geplanten Rekonstruktion müssen die Konsequenzen eines Klappenersatzes also ebenso erörtert werden, wie dies bei einem primär angestrebten Ersatz der Fall ist.

Bei gelungener Rekonstruktion (Plikatur, quadranguläre Resektion, Anuloplastie) gilt für die postoperative Therapie:

  • Antikoagulation nach Maßgabe des Operateurs
  • perioperativ systemische Heparinisierung
  • in der Regel Cumarintherapie für 3 Monate,
  • danach Umstieg auf Thrombozytenaggregationshemmer
  • lebenslange Endokarditisprophylaxe


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