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Vorhofablation

Die chirurgische Therapie des Vorhofflimmerns

Das Vorhofflimmern stellt die häufigste Herzrhythmusstörung der westlichen Welt dar und verursacht neben den erheblichen gesundheitlichen Risiken eine enorme ökonomische Belastung des Gesundheitswesens. Das Auftreten des Vorhofflimmerns nimmt altersabhängig zu und steigt direkt proportional mit der Vorhofgröße, dem Grad der Herzmuskelschwäche sowie den Nebenerkrankungen.

Vorhofflimmern ist eine vom Vorhof ausgehende Herzrhythmusstörung, die durch eine unkoordinierte Vorhofaktivität zu einer Verschlechterung der mechanischen Vorhoffunktion führt. Eine neuere Klassifikation des Vorhofflimmerns gemäß der Richtlinien des American College of Cardiology beziehungsweise der American Heart Association unterscheidet zwischen drei Formen des Vorhofflimmerns und ist für die entsprechende Therapieplanung beziehungsweise Prognose der Krankheit von entscheidender Bedeutung: Neu aufgetretenes, paroxysmales, also zwei bis sieben Tage andauerndes Vorhofflimmern weist eine über 80-prozentige medikamentöse beziehungsweise ablative Konversionsrate in einen normalen Sinusrythmus auf. Andererseits ist die dauerhafte Konversion in einen stabilen Sinusrhythmus bei über sieben Tage andauerndem, persistierendem, nicht selbst terminierendem, jedoch elektrisch kardiovertierbarem Vorhofflimmern mit circa 60 bis 70 Prozent deutlich geringer. Bei über einem Jahr permanentem Vorhofflimmern mit bereits strukturellen Veränderungen des Vorhofgefüges liegt die Erfolgsrate einer Konversion unter 30 Prozent.

Während die medikamentöse antiarrhythmische Therapie, die elektrische Kardioversion, die medikamentöse Rhythmuskontrolle und das Antikoagulationsregime seit Jahrzehnten nach evidenzbasierten Leitlinien durchgeführt werden, stellt die chirurgische Vorhofablation ein relativ neues, inzwischen jedoch etabliertes Verfahren der Rhythmuskonversion dar.

Sämtliche derzeit angewandten chirurgischen Ablationsverfahren basieren auf dem nach J. L. Cox benannten Cox-Maze-Verfahren, demzufolge die Ausbreitung aberanter Vorhofreize durch chirurgisch verursachte Narbenbildung verhindert wird. Das originale Cox-Maze-Verfahren hat sich trotz hervorragender Langzeitergebnisse aufgrund der hohen Invasivität und der Komplexität der Nahtechnik beziehungsweise der eingeschränkten Durchführbarkeit – mit kardiopulmonalem Bypass und Herzstillstand – in dem klinischen Alltag nicht durchgesetzt und wurde durch modernere energiebasierende Ablationsverfahren ersetzt:
Durch lokale Applikation unterschiedlicher Energieformen – Kälte, Wärme, Ultraschall, alle an der Universität Köln verfügbar – wird entlang des atrialen Isthmus eine dem Cox-Maze-Verfahren gleichwertige Leitungsblockade in Form einer Ablationslinie geschaffenen. Im weiteren Verlauf bildet sich eine transmurale Narbe, die fokale Trigger isolieren und Multiple Wavelet Reentries verhindern soll. Die atriale Kontraktilität bleibt bei allen verwendeten Techniken unbeeinträchtigt.

An der Uniklinik Köln wird die Vorhofablation bei sämtlichen Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Herzoperation am offenen Thorax unterziehen, seit vielen Jahren eine intraoperative Ablation durchgeführt. Angewandt werden unterschiedliche epikardiale und endokardiale Ablatoren.

Unsere Untersuchungen im Rahmen einer Studie bestätigten die internationalen Ergebnisse: Es ergab sich eine deutlich höhere dauerhafte Konversionsrate bei paroxysmalem im Vergleich zu persistierendem beziehungsweise permanentem Vorhofflimmern. Vor allem die Patienten, bei denen das Vorhofflimmern relativ neu aufgetreten ist beziehungsweise seit längerem besteht, jedoch unter medikamentöser Therapie beziehungsweise Kardioversion intermittierend in den Sinusrhythmus konvertiert, profitieren von der Vorhofablation. Patienten, bei denen ein therapierefraktäres Vorhofflimmern seit Jahren besteht, sind aufgrund der geringen Langzeiterfolgsrate für die chirurgische Ablation eher nicht geeignet.